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Promenade à cheval à Etobon, Galop 3 minimum

18 juillet 2020 @ 17 h 00 min - 19 h 00 min

Promenade à cheval : Samedi 18 Juillet de 17h00 à 19h00

Départ d’Etobon « Les rayères » à 30 mn du club en voiture.

Cavalier cheval niveau galop 3 minimum. Licence cavalier obligatoire

Tarif 35€      Application des mêmes gestes barrières qu’au club.

5 places maximum

Prévoir sa gourde d’eau

Ses affaires d’équitation : brosses, bombes, cravache….

K-way ou crème solaire, casquette.

Remplir la fiche la sanitaire (pour les mineurs) çi dessous pour toutes les activités

Cette fiche doit être consciencieusement remplie et signée.

Cavalier MINEUR Nom …………………………………………

Prénom ………………..…………………………………………………..…

Date de naissance …………… /…….…… /………………

E-mail ……..………………………@……………………..………..……

Adresse .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

Tél Tel. 1. ……………………………………….……………

Tel. 2 ……………………………………….……………

Coordonnée(s) de la ou des personnes à contacter en cas d’urgence

Contact 1 :.……………………………………………………………………………

Qualité : …………………….…. Tel. 1 : ……………………Tel. 2 :

Contact 2 :.……………………………………………………………………………

Qualité : …………………….…. Tel. 1 : ………………… Tel. 2 :

FICHE SANITAIRE DE LIAISON                             – Sexe : o féminin o masculin

– Groupe sanguin : …………………….                            Rhésus: ……………………

– Vaccination (remplir à partir du carnet de santé, des certificats de vaccination ou joindre la copie des pages de vaccinations du carnet de santé).

Précisez s’il s’agit:

o Diphtérie : date………………… date rappel………….………………………

o Tétanos : date………………… date rappel…………………………………..

o Poliomyélite : date………………… date rappel……………………………..

Ou o DT Polio : date………………… date rappel……………………………….

Ou o Tétracoq : date………………… date rappel………………………………

o BCG date 1 ère vaccin………………… date revaccination………………..

o Injection de sérum Nature…………………………………… date………………………………………….. Nature…………………………………… date…………….……..……………………..

Si l’enfant n’est pas vacciné, pourquoi ?…………….….……………………… .………………………………………………………………………………….………………… L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? o Rubéole o Coqueluche o Varicelle o Otites o Angines o Rhumatismes o Rougeole o Oreillons

Antécédents médicaux et/ou chirurgicaux : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Vos Recommandations (Allergie, interdictions, contre-indications médicales, traitement en cours…) …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………..

Assurance

o N° de licence FFE  ..…………………………………………………

Détails

Date:
18 juillet 2020
Heure :
17 h 00 min - 19 h 00 min