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Promenade à cheval à Etobon, Galop 5 minimum
11 juillet 2020 @ 9 h 30 min - 11 h 30 min
Promenade à cheval : Samedi 11 Juillet de 9h30 à 11h30
Départ d’Etobon « Les rayères » à 30 mn du club en voiture.
Cavalier cheval niveau galop 5 minimum. Licence cavalier obligatoire
Tarif 35€ Application des mêmes gestes barrières qu’au club.
5 places maximum
Prévoir sa gourde d’eau
Ses affaires d’équitation : brosses, bombes, cravache….
K-way ou crème solaire, casquette.
Remplir la fiche la sanitaire (pour les mineurs) çi dessous pour toutes les activités
Cette fiche doit être consciencieusement remplie et signée.
Cavalier MINEUR Nom ………………………………………… Prénom ………………..…………………………………………………..… Date de naissance …………… /…….…… /……………… E-mail ……..………………………@……………………..………..…… Adresse .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. Tél Tel. 1. ……………………………………….…………… Tel. 2 ……………………………………….…………… Coordonnée(s) de la ou des personnes à contacter en cas d’urgence Contact 1 :.…………………………………………………………………………… Qualité : …………………….…. Tel. 1 : ……………………Tel. 2 : Contact 2 :.…………………………………………………………………………… Qualité : …………………….…. Tel. 1 : ………………… Tel. 2 : FICHE SANITAIRE DE LIAISON – Sexe : o féminin o masculin – Groupe sanguin : ……………………. Rhésus: …………………… – Vaccination (remplir à partir du carnet de santé, des certificats de vaccination ou joindre la copie des pages de vaccinations du carnet de santé). Précisez s’il s’agit: o Diphtérie : date………………… date rappel………….……………………… o Tétanos : date………………… date rappel………………………………….. o Poliomyélite : date………………… date rappel…………………………….. Ou o DT Polio : date………………… date rappel………………………………. Ou o Tétracoq : date………………… date rappel……………………………… o BCG date 1 ère vaccin………………… date revaccination……………….. o Injection de sérum Nature…………………………………… date………………………………………….. Nature…………………………………… date…………….……..…………………….. Si l’enfant n’est pas vacciné, pourquoi ?…………….….……………………… .………………………………………………………………………………….………………… L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? o Rubéole o Coqueluche o Varicelle o Otites o Angines o Rhumatismes o Rougeole o Oreillons Antécédents médicaux et/ou chirurgicaux : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Vos Recommandations (Allergie, interdictions, contre-indications médicales, traitement en cours…) …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Assurance o N° de licence FFE ..………………………………………………… |