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Promenade à poney – Galop 3 Minimum
11 juillet 2020 @ 14 h 00 min - 16 h 00 min
Départ d’Etobon « Les pierres du Chateau » à 30 mn du club en voiture.
Cavalier poney niveau galop 3 minimum. Licence cavalier obligatoire
Tarif 31€
Application des mêmes gestes barrières qu’au club.
5 places maximum
Prévoir sa gourde d’eau
Ses affaires d’équitation : brosses, bombes, cravache….
K-way ou crème solaire, casquette.
Remplir la fiche la sanitaire ci-dessous pour toutes les activités
Cette fiche doit être consciencieusement remplie et signée.
Cavalier MINEUR Nom ………………………………………… Prénom ………………..…………………………………………………..… Date de naissance …………… /…….…… /……………… E-mail ……..………………………@……………………..………..…… Adresse .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. Tél Tel. 1. ……………………………………….…………… Tel. 2 ……………………………………….…………… Coordonnée(s) de la ou des personnes à contacter en cas d’urgence Contact 1 :.…………………………………………………………………………… Qualité : …………………….…. Tel. 1 : ……………………Tel. 2 : Contact 2 :.…………………………………………………………………………… Qualité : …………………….…. Tel. 1 : ………………… Tel. 2 : FICHE SANITAIRE DE LIAISON – Sexe : o féminin o masculin – Groupe sanguin : ……………………. Rhésus: …………………… – Vaccination (remplir à partir du carnet de santé, des certificats de vaccination ou joindre la copie des pages de vaccinations du carnet de santé). Précisez s’il s’agit: o Diphtérie : date………………… date rappel………….……………………… o Tétanos : date………………… date rappel………………………………….. o Poliomyélite : date………………… date rappel…………………………….. Ou o DT Polio : date………………… date rappel………………………………. Ou o Tétracoq : date………………… date rappel……………………………… o BCG date 1 ère vaccin………………… date revaccination……………….. o Injection de sérum Nature…………………………………… date………………………………………….. Nature…………………………………… date…………….……..…………………….. Si l’enfant n’est pas vacciné, pourquoi ?…………….….……………………… .………………………………………………………………………………….………………… L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? o Rubéole o Coqueluche o Varicelle o Otites o Angines o Rhumatismes o Rougeole o Oreillons Antécédents médicaux et/ou chirurgicaux : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Vos Recommandations (Allergie, interdictions, contre-indications médicales, traitement en cours…) …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Assurance o N° de licence FFE ..………………………………………………… |