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Promenade à poney – Galop 3 Minimum

11 juillet 2020 @ 14 h 00 min - 16 h 00 min

Départ d’Etobon « Les pierres du Chateau » à 30 mn du club en voiture.

Cavalier poney niveau galop 3 minimum. Licence cavalier obligatoire

Tarif 31€

Application des mêmes gestes barrières qu’au club.

5 places maximum

Prévoir sa gourde d’eau

Ses affaires d’équitation : brosses, bombes, cravache….

K-way ou crème solaire, casquette.

Remplir la fiche la sanitaire ci-dessous pour toutes les activités

Cette fiche doit être consciencieusement remplie et signée.

Cavalier MINEUR Nom …………………………………………

Prénom ………………..…………………………………………………..…

Date de naissance …………… /…….…… /………………

E-mail ……..………………………@……………………..………..……

Adresse .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

Tél Tel. 1. ……………………………………….……………

Tel. 2 ……………………………………….……………

Coordonnée(s) de la ou des personnes à contacter en cas d’urgence

Contact 1 :.……………………………………………………………………………

Qualité : …………………….…. Tel. 1 : ……………………Tel. 2 :

Contact 2 :.……………………………………………………………………………

Qualité : …………………….…. Tel. 1 : ………………… Tel. 2 :

FICHE SANITAIRE DE LIAISON                            – Sexe : o féminin o masculin

– Groupe sanguin : …………………….                            Rhésus: ……………………

– Vaccination (remplir à partir du carnet de santé, des certificats de vaccination ou joindre la copie des pages de vaccinations du carnet de santé).

Précisez s’il s’agit:

o Diphtérie : date………………… date rappel………….………………………

o Tétanos : date………………… date rappel…………………………………..

o Poliomyélite : date………………… date rappel……………………………..

Ou o DT Polio : date………………… date rappel……………………………….

Ou o Tétracoq : date………………… date rappel………………………………

o BCG date 1 ère vaccin………………… date revaccination………………..

o Injection de sérum Nature…………………………………… date………………………………………….. Nature…………………………………… date…………….……..……………………..

Si l’enfant n’est pas vacciné, pourquoi ?…………….….……………………… .………………………………………………………………………………….………………… L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? o Rubéole o Coqueluche o Varicelle o Otites o Angines o Rhumatismes o Rougeole o Oreillons

Antécédents médicaux et/ou chirurgicaux : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Vos Recommandations (Allergie, interdictions, contre-indications médicales, traitement en cours…) …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………..

Assurance

o N° de licence FFE   ..…………………………………………………

 

Détails

Date:
11 juillet 2020
Heure :
14 h 00 min - 16 h 00 min